Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

К язвенной болезни с локализацией рецидивирующей язвы (острая эрозия) в желудке и/или двенадцатиперстной кишке и других отделах относятся:

1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка.
2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая септическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки.
3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.

Определение

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание с вовлечением в процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) других органов системы пищеварения, приводящее к развитию осложнений, угрожающих жизни больного. Патофизиология ЯБ включает агрессивное действие HCl и пепсина и снижение резистентности гастродуоденальной СО в результате воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных контаминацией НР.

При обострении ЯБ обычно обнаруживаются рецидивирующая язва (острая эрозия), хронический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacter pylori.

Первичные обязательные исследования

Общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, анализ кала на скрытую кровь, железо сыворотки крови, гистологическое и цитологическое исследование биоптата из периульцерозной зоны (при желудочных язвах - минимум 6 биоптатов), проведение уреазного теста для выявления НР, УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным получением препарата для цитологического исследования. Дополнительные исследования проводятся в зависимости от проявлений болезни, в том числе исследование экзокринной функции поджелудочной железы тестом с использованием моноклональных антител к панкреатической эластазе - человека.

Результаты лечения обострения при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) всегда оцениваются клиническими и эндоскопическими исследованиями в динамике, а при ЯБДПК эндоскопическое исследование проводится только по особым показаниям.

Симптомы, синдромы, физикальный статус

Жалобы: голодные, ночные боли, изредка анорексия, рвота. Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют.

Диагностика

Диагноз ЯБ и ее морфологический субстрат определяются только с помощью эзофагогастродуоденоскопии (при локализации язвы в желудке прицельно берутся биоптаты с целью исключения малигнизации, при ЯБДПК эндоскопическое исследование может не повторяться в течение 2 лет даже при отсутствии ремиссии.

Отсутствие в биоптате СО из антрального отдела НР дает основание предположить другие, более редкие причины гастродуоденальных изъязвлений:

1. язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП), которые обычно не проявляются выраженным хроническим воспалением гастродуоденальной СО, если в ней не колонизирует НР;

2. язвы, возникающие в результате резко выраженной желудочной гиперсекреции НСl (синдром Золлингера-Эллисона при гастрономе, гиперпаратиреоидизме, системном мастоцитозе);

3. язва желудка, представляющая собой изъязвленный рак или лимфому.

ЯБ следует также разграничивать с другими симптоматическими гастродуоденальными изъязвлениями, острыми и хроническими, возникающими вторично на фоне определенных заболеваний и внешних воздействий. Острые язвы желудка, обычно поверхностные, клинически проявляются кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления и могут возникать у больных с обширными ожогами, при поражении ЦНС, стрессе.

Особо рассматриваются язвы желудка при ЯБ после хирургического вмешательства (язва анастомоза, рецидивирующая язва ДПК). Однако в большинстве случаев язвы в желудке и особенно в ДПК возникают на фоне хронического активного гастрита (гастродуоденита), ассоциированного с НР. Впервые возникшие рецидивирующие и хронические язвы, этиопатогенетически связанные с НР, могут иметь различную локализацию в желудке (дно, тело, антрум, пилорический канал) и дуоденуме (луковица, постлуковичный отдел, до и после фатерова соска). Бывает одновременная локализация язв в желудке и в дуоденуме. С годами возможна трансформация ЯБДПК в ЯБЖ, что связано с распространением НР-инфекции и активного воспаления из антрума в тело желудка с развитием атрофии желез и снижением кислотообразования. В связи с этим риск рецидива дуоденальной язвы уменьшается, а риск развития язвы в теле желудка возрастает. В этот период нередко выявляются язвы желудка у больных, которые до этого в течение многих лет страдали дуоденальной язвой (несомненно, на фоне хронического активного антропилородуоденита, ассоциированного с НР).

ЯБ присущи различные осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, перивисцерит, обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово- язвенной деформации стенок пораженного органа. НР - ассоциированный хронический гастрит (гастродуоденит) характеризуется прежде всего выраженной воспалительной и сосудистой реакцией в виде яркой диффузной или очаговой (пятнистой) гиперемии и отека. Преимущественной локализацией этих изменений в ранней стадии болезни являлся антральный отдел желудка и проксимальный отдел дуоденума. На этом фоне часто возникают множественные плоские и приподнятые эрозии. Главной морфологической особенностью активного воспаления является наличие в СО НР, которые выявляются не только в бациллярной (вегетативной) форме, но и в виде кокков. В биоптате НР имеют спиралевидную и (или) коккообразную форму, в культуре - сферическую.

Активный гастрит (гастродуоденит), ассоциированный с НР, характеризуется наличием в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов, выраженный хронический - плазматических клеток и лимфоцитов. При хроническом воспалении имеет место атрофия желез, в желедке - кишечная, а в дуоденуме - желудочная метаплазия. Активность воспалительного процесса определяется выраженностью нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и (или) эпителия. Эндоскопическое исследование с биопсией позволяет выявить эрозивно-язвенный дефект, обеспечить контроль за их заживлением, гарантирует точность диагноза на морфологическом и даже этиопатогенетическом и функциональном уровнях.

Вид язв в определенной степени зависит от локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений. В фазе обострения ЯБ язва чаще округлая, реже полигональная. Края язвы обычно высокие, ровные, четко очерченные, склоны язвенного кратера обрывистые. Вблизи доброкачественной язвы СО отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен от окружающей СО и возвышается над ней. Глубина язв может быть различной, их дно чаще покрыто беловатым или желтовато-серым налетом, но при кровоточащей язве налет может быть полностью или частично геморрагическим.

По эндоскопическим признакам нередко трудно, а порой даже невозможно отличить хроническую язву от острой. При ЯБЖ является обязательным множественная биопсия (5-6 биоптатов) из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология, а при дуоденальной язве биопсия необязательна, если не предполагаются редкие причины (болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы). При появлении симптомов, аналогичных предшествующему обострению ЯБДПК, подтвержденному эндоскопическим исследованием, можно провести лечение без эндоскопии. При последующих обострениях или при наличии постоянной боли показано эндоскопическое исследование с биопсией для исключения более редких причин изъязвлений. Если желудочная язва была обнаружена в момент кровотечения, то повторная эндоскопия, прицельная биопсия с гистологией и цитологией проводятся после остановки кровотечения.